错将氯化钾当「封管液」？细思极恐
这件事藏在我心底十余年，是我护理生涯的一个警示，在这里和大家分享。真实案例，供大家学习；请勿追问，也勿对号入座。
同事错将氯化钾当封管液
多年前一个周日下午，我正在治疗室配药。
患者张女士神色慌张跑过来找我：「护士长，那位护士是不是给我用错药了，我胸口很难受，呼吸不过来，以前护士来推针，从没有这么难受。」
我心里不禁「咯噔」一下，八九不离十了。
我故作镇静，检查患者的脉搏（已记不清脉搏是快还是慢），急忙扶着她去病房，安抚她：「可能护士推针速度有点快了，我扶你去床上休息，吸点氧气，我马上通知医生来看看。」
我一边叫护士小 M 为患者吸氧，又赶紧通知值班医生小 C： 「估计是护士将氯化钾当生理盐水去封管了，你赶快过来。」
等把患者安置好，我赶紧返回治疗室，从治疗室垃圾桶里捡起最上面的那个注射器。20 ml 的注射器里大概还有 10 ml 左右的液体，注射器上贴了「生理盐水」的输液贴。
我把「生理盐水」尝了尝，太涩！当时就确定，肯定是不生理盐水。
幸好我当时发现及时并且准确判断，经医生紧急处理，病人的情绪和病情趋于稳定。
但之后每次她来复查（肿瘤科），张阿姨总会和我提起那次推针的事，反复告诉我「从来都没有这么难受过，要死的感觉，太难受。」
我是如何判断用「氯化钾」封管？
那年，氯化钾换成了新包装，将玻璃安瓿换成了塑料小瓶，而且换的就这两种：10% 氯化钾注射液和 0.9% 氯化钠注射液，见下图（右图的氯化钾已经是改良版的，利多卡因是最近 2 年才进的）。
每个病区会库存常用的针剂，譬如：维生素 C、10% 氯化钾注射液、10% 氯化钠注射液、0.9% 氯化钠注射液等，而且是放在一个橱柜里。为了避免用错，特意将两种药藏在橱柜的左右两侧。
那天，正好在治疗室看见护士小 J 匆匆忙忙进来，将一支抽了药水的 20 ml 注射器放在治疗盘里。我随口问她：「这里面抽的是什么？」小 J 告诉我是「生理盐水，封管用。」
我没有多疑，只督促她将封管液的标签贴在注射器上。（当时我和小 J 都没有再多看一眼）
后来又看见小 M 进来，直接拿起这支封管液去封管，再后来就发生开头的那一个故事。（如果小 M重新抽封管液，就不会发生这件事。 ）
所以，当患者找到我时，我第一反应是估计推钾了。
当时处理完病人，我将这支药水拿到检验科检验后发现，这只封管液就是氯化钾。
事后，我问小 J 用之前是否进行核对？她告诉我：「从柜子药盒里顺手拿了 2 支「生理盐水」，1 支看了，1 支没有仔细看。」
核对真不是说说而已，一定要做到慎独。
避免再次发生 我们做出以下调整
1. 封管液的配置：每日准备 0.9% 氯化钠注射液 250 ml + 肝素钠注射液 1 ml（25 U/ml）；0.9% 氯化钠注射液 250 ml。封管时再抽取，勿提前准备，自己用自己抽，千万不要随手用他人治疗盘上的封管液。
2. 高危药品管理：对 10% 氯化钠注射液、10% 氯化钾注射液等高危药品由静配中心配置，病区里不再备用；
3. 不良事件管理制度：建立不良事件管理制度，主动上报有奖励不惩罚，质管科进行根本原因分析（犯错后首先考虑如何避免再次发生，而不是惩罚当事人；凡事有漏洞，才会有错误。）；
用药错误及时、客观、完整地上报，对于促进护士临床用药安全意义重大。一个满是问责与惩罚的工作环境，一套低效复杂的上报系统，亦或者人员本身对错误上报的低层次认识，都会影响着上报行为，从而酿成更多错误。
提供一套高效的上报系统是解决问题的关键；而护士自身，则需要认识到用药错误上报的重要性，提高自己的责任感。
4. 氯化钾外包装的建议：向药剂科反馈，厂方改变 10% 氯化钾注射液的包装。
关于高钾血症 你了解多少？
血清钾浓度为 3.5～5.3 mmol/L，高于 5.3 mmol/L 称为高钾血症。
高血钾症的临床表现：
表现无特异性，可因神经肌肉应激性改变，由兴奋状态很快进入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等。
部分高钾血症患者仅仅有心律紊乱的表现，而死亡前不具有神经肌肉麻痹症状；所以必须迅速诊断，不许耽误。
高钾血症的心电图表现：
血 K+ 5.3～6.5 mmol/L，心电图正常；
血钾升至 5.5～6.5 mmol/L，出现 T 波高尖、PR 间期延长、血钾进一步升高出现 QRS 波宽大畸形、束支传导阻滞、室速、室颤、甚至心室停搏。
但是心电图用于诊断高钾血症并不敏感。
处理原则：
纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。
护理措施：
1. 治疗原发病，停用一切含钾药物和食物。
2. 并发症预防和抢救：严密监测血钾、心率、心律、心电图，一旦发生心律失常，积极协助治疗。
3. 健康教育：告知肾功能减退及长期适用保钾利尿剂的患者，限制含钾食物和药物摄入，并定期复诊，监测血钾浓度。
希望这篇文章对你也有所启发，临床工作需谨慎，谨慎，再谨慎。
而犯错本身并不可怕，分享出去，让同行汲取教训而得以避免，这才是这篇文章的目的。
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护理时间｜最懂中国护士
编辑：郑梦桔
投稿：zhengmj@dxy.cn
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